CHÂN TRỜI MỚI CHO BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN - CUỘC CÁCH MẠNG TỪ EMPA-KIDNEY

Về trang trước

Bệnh thận mạn & Đái tháo đường típ 2: Chiến lược điều trị toàn diện

Trình bày bởi: BSCKII. Nguyễn Thị Thu Hương
PC-VN-104353

Bệnh nhân đái tháo đường cần được thường xuyên đánh giá nguy cơ các bệnh đồng mắc theo cách tiếp cận điều trị toàn diện, nhằm bảo vệ cơ quan đích, giảm thiểu các biến cố tim mạch và thận.^1-4

Nguy cơ tim mạch
Nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn

Thang điểm SCORE2-Diabetes
Đánh giá nguy cơ tiến triển CKD dựa vào bản đồ nhiệt của KDIGO bằng cách xác định nguyên nhân-độ lọc cầu thận- albumin niệu (CGA)

Tỷ số albumin/creatinin niệu (UACR) và mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 2 xét nghiệm quan trọng giúp sàng lọc CKD ở giai đoạn sớm cho bệnh nhân đái tháo đường^1,2.
Các hướng dẫn điều trị CKD, bệnh đái tháo đường và các bệnh tim mạch đều khuyến nghị chiến lược điều trị toàn diện nhằm giảm thiểu các biến cố tim mạch và thận^3,5-8.
- Kiểm soát đa yếu tố: thay đổi lối sống, chế độ ăn uống lành mạnh, vận động thể chất, kiêng thuốc lá, kiểm soát cân nặng.
- Trị liệu bằng thuốc:

Tổ chức Cải thiện Kết cục Toàn cầu của Bệnh Thận (KDIGO)⁵	Khuyến nghị điều trị đầu tay cho hầu hết bệnh nhân CKD: Thuốc SGLT2i cho đến khi phải lọc máu hoặc hoặc ghép thận Nếu có tăng huyết áp, mục tiêu huyết áp tâm thu <120 mmHg, điều trị với thuốc ức chế thụ thể hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAASi) cho đến liều tối đa dung nạp được. Điều trị với statin cường độ trung bình-cao
Tổ chức Cải thiện Kết cục Toàn cầu của Bệnh Thận (KDIGO)⁵	Khuyến cáo mức 1A: Điều trị thuốc SGLT2i cho bệnh nhân người lớn có: Đái tháo đường típ 2 có CKD với eGFR ≥20 ml/ph/1,73 m². CKD với eGFR ≥20 ml/ph/1,73 m²với UACR ≥200 mg/g hoặc có suy tim bất kể mức albumin niệu. Khuyến cáo mức 2B: Điều trị thuốc SGLT2i cho bệnh nhân ngapi lớn có: CKD với eGFR 20 - 45 ml/ph/1,73 m² với UACR <200 mg/g.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA)⁶	Với bệnh nhân đái tháo đường típ 2 kèm CKD, khuyến cáo mức A: Kiểm soát đường huyết tối ưu Kiểm soát huyết áp tối ưu Ưu tiên điều trị SGLT2i ở bệnh nhân có eGFR ≥20 ml/ph/1,73m².
Hội Tim mạch châu Âu (ESC)⁷	Khuyến nghị mức 1A đối với thuốc SGLT2i trong điều trị đái tháo đường típ 2 có CKD với eGFR ≥20 ml/ph/1,73 m², nhằm giảm nguy cơ tim mạch và suy thận.
Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận của Bộ Y tế⁸	Khuyến nghị mức 1A sử dụng SGLT2i: Đái tháo đường típ 2 có CKD với eGFR ≥20 ml/ph/1,73 m²và UACR ≥ 200 mg/g (≥20 mg/mmol). Suy tim có eGFR ≥20 ml/ph/1,73 m² với mọi mức albumin niệu.

Nghiên cứu EMPA-REG OUTCOME trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2: so với giả dược, empagliflozin giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính (3P -MACE) bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong, hoặc đột quỵ không tử vong^10,16.
Qua nghiên cứu còn cho thấy empagliflozin giảm 39% nguy cơ bệnh thận mới mắc hoặc diễn tiến xấu. Cho đến sau 3 năm nghiên cứu, eGFR ở nhóm điều trị empagliflozin vẫn được duy trì ổn định và cao hơn nhóm giả dược khoảng 7 ml/ph^9,10.

Nghiên cứu EMPA-KIDNEY trên bệnh nhân CKD có hoặc không kèm đái tháo đường^9,11:

Nguy cơ tiến triển bệnh thận và tử vong do tim mạch của nhóm empagliflozin giảm 28% so với giả dược [tỷ số nguy cơ (HR) 0,72; khoảng tin cậy (CI) 95%: 0,64 – 0,82; p<0,001]^9,11.
Tỷ lệ nhập viện do mọi nguyên nhân giảm 14% so với giả dược (HR 0,86; CI 95%: 0,78 – 0,95; p=0,003)^9,11.

Phối hợp empagliflozin/linagliptin giúp giảm mạnh 1,8% HbA1c ở bệnh nhân có HbA1c ban đầu ≥8,5%)^4,12.

Viên phối hợp empagliflozin + linagliptin so với giả dược cho thấy hiệu quả hơn một số phối hợp khác và cải thiện tuân thủ điều trị trên bệnh nhân chưa kiểm soát đường huyết tốt với metformin ^3,4,12.

Tình huống lâm sàng

Bệnh nhân nam, 48 tuổi. Tiền căn: đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp (150/90 mmHg), thừa cân; điều trị với metformin 1000mg/sitagliptin 50mg, telmisartan 40mg.
	Xét nghiệm	Thuốc điều trị
Tại thời điểm đánh giá	HbA1c: 8,2% Đường huyết: 10,1 mmol/L eGFR: 81,3 ml/ph/1,73m² UACR: 195,2 mg/g Nguy cơ CKD: G2A2	Empagliflozin 25mg/linagliptin 5mg Telmisartan 40mg/amlodipine 5mg Metformin XR 1000mg Rosuvastatin 10mg
Sau 1 năm	HbA1c: 6,6 % eGFR: 89,5 ml/ph/1,73m² (~G1) UACR: 9,1 mg/g (~A1)

Dựa theo bài trình bày của BS.CKII Nguyễn Thị Thu Hương tại hội thảo “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin” ngày 22/11/2024, Hà Nội.

Bệnh nhân nam, 45 tuổi.
Tiền căn: đái tháo đường típ 2, tăng huyết áp, thừa cân; điều trị với metformin 1g BD, glimepiride 4mg, linagliptin 5mg, telmisartan 40mg/amlodipine 5mg.

Xét nghiệm

Thuốc điều trị

Tại thời điểm đánh giá

HbA1c: 7,7%

Đường huyết lúc đói: 7,9 mmol/L

eGFR: 85 → 80 ml/ph/1,73m²

trong vòng 1 năm

UACR: 180 mg/g

Nguy cơ CKD: G2A2

Empagliflozin 10mg/linagliptin 5mg (OD)
Glimepiride 2mg
Metformin 1g BD
Telmisartan 40mg/amlodipine 5mg (OD)
Rosuvastatin 20mg
Clopidogrel 75mg

Dựa theo bài trình bày của TS.BS. Phan Hữu Hên tại hội thảo “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin” ngày 24/11/2024, TP.HCM.

Tóm lại

Cần tầm soát CKD thường quy cho bệnh nhân đái tháo đường típ 2. eGFR và UACR là các xét nghiệm thiết yếu để phát hiện sớm CKD.
Ngoài tác dụng giảm đường huyết, nhóm SGLT2i (trong đó có empagliflozin) còn giúp cải thiện kết cục tim mạch, thận và tử vong; đã được khuyến nghị để điều trị CKD kèm đái tháo đường nói riêng, và CKD nói chung.

1. GS.TS.BS. Đỗ Gia Tuyển, trình bày tại hội thảo khoa học “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin”, ngày 22 tháng 11 năm 2024 tại Hà Nội.

2. PGS.TS.BS. Trần Thị Bích Hương, trình bày tại hội thảo khoa học “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin”, ngày 24 tháng 11 năm 2024 tại TP.HCM;

3. TS.BS. Phan Hữu Hên, trình bày tại hội thảo khoa học “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin”, ngày 24 tháng 11 năm 2024 tại TP.HCM.

4. BS.CK.II Nguyễn Thị Thu Hương, trình bày tại hội thảo khoa học “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin”, ngày 22 tháng 11 năm 2024 tại Hà Nội.

5. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314.

6. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178.

7. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. European Heart Journal (2023) 44, 4043–4140.

8. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thận mạn và một số bệnh lý thận. Ban hành kèm theo quyết định số 2388/QĐ-BYT ngày 12 tháng 8 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

9. GS. Michel Jadoul, trình bày tại Hội thảo Khoa học “Chân trời mới cho phổ rộng bệnh nhân bệnh thận mạn: Cuộc cách mạng từ empagliflozin” tại Hà Nội, 22/11/2024 và tại TP Hồ Chí Minh, 24/11/2024.

10. Wanner C et al., N Engl J Med 2016;375:323-34.

11. EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2023;388:117-27.

12. DeFronzo RA et al. Diabetes Care 2015;38:384.